Wanneer je aan een leek uitlegt dat een gebroken heup betekent dat het bovenste deel van je bovenbeen gebroken is, dan kijken ze toch eventjes gek op. Tenminste, dat is wat ik altijd ervaar als ik het uitleg, want ze geloven niet dat je bovenbeen je heup is. Vandaag gaan we het hebben over die heupfractuur, een breuk van het proximale deel van de femur. Dagelijks komen er voornamelijk ouderen op de SEH wegens een val met een heupfractuur tot gevolg. De diagnose wordt jaarlijks 17.000 keer gesteld, dus de kans dat jij dit op de spoed of op de chirurgie afdeling tegenkomt is aanzienlijk. In 90% betreft het een patiënt die ouder is dan 55 jaar. Dit is best logisch want het risico dat je iets breekt op oudere leeftijd is best groot door dingen als osteoporose, ondergewicht, hoog risico op vallen bij bepaalde medicatie, evenwichtsstoornissen, verminderde mobiliteit en visusproblemen. Als je het al heel vaak hebt gedaan, dan wordt het routine. Maar weet jij eigenlijk wel waar je allemaal alert op moet zijn, wat de verschillen zijn tussen de diverse breuken en hoe het behandeltraject loopt. Laten we dit eventjes op een rijtje zetten.
Een heupfractuur is dus een fractuur door het proximale gedeelte van de femurkop. Hoe ziet dat gedeelte van de femur er ook alweer uit? De femur bestaat uit een caput, de kop, die met een collum, een hals, vastzit aan de schacht van de femur. Aan de laterale zijde net onder het collum vind je de trochanter major. Een onregelmatig bobbel waaraan verschillende spieren en ligamenten zich vasthechten zoals de fascia lata, tractus iliotibialis, m. piriformis, m. gluteus medius en minimus. Aan de mediale zijde van het femur, ook net onder het collum, vind je de trochanter minor. Hier hechten opnieuw spieren op aan waaronder je m. iliacus en m. psoas major. Onder je trochanter major en minor begint de schacht van de femur. Het femur maakt deel uit van je heupgewricht. Het caput zit in het acetabulum, de gewrichtskom van het bekken. Er zijn verschillende soorten die we een heupfractuur noemen. Zo kan de patiënt een fractuur hebben van het caput, door het collum, door de trochanters en net onder de trochanters. We bespreken ze allemaal apart met het ongevalsmechanisme, specifieke klachten, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en de behandeling.
Voordat we gaan start gaan moet ik even een aantal begrippen toelichten die ik ga gebruiken. Waaronder hoog energetisch en laag energetisch trauma. Met een hoog energetisch trauma bedoelen we dat de patiënt een behoorlijk klap heeft gemaakt, zoals een auto-ongeluk van minimaal 50 km/uur, een val van 3 meter hoogte of een ernstig ongeval op het werk. De impact is hoog en de kans op letsel is nagenoeg altijd aanwezig. Bij een laag energetisch trauma is de impact wel aanwezig, maar laag. Er bestaat ook een grote kans dat patiënten geen letsel hieraan overhouden. Bijvoorbeeld een val met een fiets. Een jonge patiënt zal hier misschien wat schaafwonden aan over houden. Maar als we naar de 80+ kijken, dan is er een reële kans dat deze patiënt iets breekt. Oke, nu dit is opgeklaard gaan we verder. We gaan gewoon heel simpel van boven naar beneden. Als eerste een fractuur van het caput, ook wel de Pipkin fractuur genoemd. Dit is geen letsel die je terug zult vinden bij de oudere patiënten die zijn gevallen. Deze fractuur ontstaat bij hoog energetisch trauma. Denk bijvoorbeeld aan knieën die tegen het dashboard komen bij een auto-ongeluk, een val van grote hoogte, sporttrauma of een industrieel ongeval. Waar je het ook wel eens bij terug kan zien zijn posterieure heupluxaties. Dit zijn niet de heupluxaties die optreden bij prothesemateriaal, maar de echte traumatische heupluxaties. Als er ook een posterieure luxatie is, dan kan er een letsel zijn van de n. ischiadicus met het onvermogen om de enkel en tenen in dorsiflexie te brengen. Als er sprake is van een femurkopfractuur, dan is er grote kans dat er ook begeleidend letsel is zoals die posterieure heupluxatie. Maar andere letsels kunnen ook zijn anterieure heupluxaties, collumfracturen, acetabulumfractuur en ipsilaterale letsels van de ligamenten van de knie. Een treetje lager vinden we de collumfracturen, de fractuur die je vaak terugziet bij de oudere patiënt die vanuit stilstand valt. Maar je kunt het ook zien bij hoog energetisch trauma bij jongeren. Daarna vinden we de pertrochantaire femurfracturen, een fractuur door de trochanter major en soms ook de minor. Ook dit zien we vaak terug bij de oudere patiënt die valt. Vaak is dit door direct inwerkend trauma op de trochanter regio. BIjvoorbeeld de oudere patiënt die nog graag fietst en van de fiets op de zijkant van de heup valt. Als er sprake is van een laag energetisch trauma bij oudere patiënten, zoals een val uit stilstand, dan heeft deze patiënt vaak onderliggend osteoporose. Ook deze fractuur kun je bij jongeren terugvinden bij een hoog energetisch trauma of soms als pathologische fractuur bij een onderliggende maligniteit. De laatste soort is de subtrochantaire femurfractuur, een fractuur net onder de trochanters waar de schacht van de femur begint. Dit kun je zien bij trauma die direct inwerkt op de femur of die axiaal inwerkt, soms ook omdat het been door het trauma wordt gedraaid. Je ziet dit bijvoorbeeld nog wel eens bij multitrauma, ook wel bij een laag energetische val en soms in het kader van pathologische fracturen. Het verhaal en het ongevalsmechanisme is het belangrijkste om uit te vragen bij je anamnese. Op die manier zou je het letsel al kunnen inschatten. Zo zou je bij een val van de fiets op de heup eerder een pertrochantaire heupfractuur verwachten, terwijl een oudere patiënt die met mobiliseren naar het toilet valt, misschien eerder een collumfractuur heeft. We gaan in het lichamelijk onderzoek op zoek naar tekenen die de diagnose van een heupfractuur meer waarschijnlijk maken. De meeste mensen hebben pijn in de heup zelf. Maar sommige patiënten kunnen je op het verkeerde been zetten en geven pijn aan in het bovenbeen of soms zelfs in de knie. Dit is gerefereerde pijn vanuit de heupfractuur. Bedenk dus altijd als je een patiënt hebt met het ongevalsmechanisme die past bij een heupfractuur en pijnklachten in de knie, dat het nog steeds een heupfractuur kan zijn. De pijn in de heup zit vaak in de lies of aan de laterale zijde van de heup, wanneer je op de heup kop duwt. Onwijs suggestief voor een heupfractuur is een been die in exorotatie ligt en die verkort is. Dit is bijna pathognomisch voor een heupfractuur. De meeste patiënten kunnen na het trauma het been niet meer belasten. Bij collumfracturen die niet gedisloceerd zijn, kan de patiënt het soms nog wel belasten maar is dit pijnlijk. Zij geven zelf al aan dat ze weinig nog kunnen doen met het been, vaak omdat dit ook erg pijnlijk is. Normaal gesproken moedig ik iedereen alleen maar aan om een goed functie onderzoek te doen, maar bij een vermoeden op een heupfractuur is het niet nodig om precies te bekijken of er nog flexie/extensie/abductie of adductie mogelijk is. Dit is vaak veel te pijnlijk om te testen en het helpt mij niet in de diagnose. Wat wel heel belangrijk is om te testen is de neurovasculaire status. Nu zal de vasculaire status bijna altijd goed zijn, tenzij je te maken hebt met een hoog energetisch trauma. Als er bloedvaten geraakt zijn, dan is dit vaak ongunstig voor een bepaald gedeelte van de femur. Het zal niet zo snel voorkomen dat er grote bloedvaten worden beschadigd waardoor je een bedreigd been krijgt. Toch vind ik het belangrijk dat je dit altijd test bij het onderzoek van een extremiteit, zodat je dit ook nooit zult vergeten bij een pathologie waarbij dit wel belangrijk is. Je voelt heel simpel of de a. tibialis posterior intact is en kunt de capillaire refill op de voet testen. Dit heb je zo gedaan. Wat ik belangrijker vind, is dat je de neurologische status test. Zijn er tintelingen of een doof gevoel die nieuw is, voelt de patiënt globaal hetzelfde als je links en rechts aan het been zit. Voel zowel aan het bovenbeen als aan het onderbeen en aan de mediale en laterale zijde van het been. Bij uitval van de n. ischiadicus heb je bijvoorbeeld verminderd gevoel aan de achterkant van het been, terwijl je bij de n. femoralis juist een verminderd gevoel heeft aan de voorkant en mediale zijde van het bovenbeen. Vaak geven patiënten zelf ook wel aan als het ergens anders voelt, maar check altijd even alle gebieden.
Dan even heel wat anders. Patiënten met een heupfractuur hebben een grote kans dat ze geopereerd moeten worden. Dat is een gegeven waar je al rekening mee kunt houden in je anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. De reden dat je dit zo uitgebreid doet bij deze pathologie is omdat je vaak te maken hebt met oudere patiënten met comorbiditeiten. De kans dat zij bepaalde risico’s hebben is veel groter dan bij een 5-jarige die zijn pols heeft gebroken en daarvoor geopereerd moet worden. Bij je anamnese wil je weten welk risico anesthesie heeft op de patiënt en wat er te winnen valt met een operatie. Allereerst een risico inschatting. Zorg voor een complete voorgeschiedenis, vraag de thuismedicatie uit en of er nog sprake is van allergieën. Dan de winst van de operatie. Als iemand vitaal is, zoals een jonge patiënt of een oudere patiënt die nog alleen woont, zelf zijn boodschappen doet en nog elke dag 5 km wandelt, dan is een operatie heel logisch. Opereer je namelijk niet, dan is deze patiënt zijn mobiliteit kwijt. Maar het gaat vooral om de oudere patiënten die zeer beperkt zijn in hun mobiliteit. Je moet weten dat een operatie bij een heupfractuur ook vaak vooral pijnbestrijding is. Daarom wordt er laagdrempelig geopereerd. Maar patiënten die reeds bedlegerig zijn en die geen lange levensverwachting hebben moet je even drie keer nadenken of je het risico van een operatie aangaat. Ook is het goed om de sociale anamnese te bespreken, omdat dit kan zorgen voor een andere operatietechniek. Misschien heeft patiënt al jaren klachten van de heup passend bij heupartrose en is er ruimte om er direct een totale heupprothese in te zetten. Je sociale anamnese is erg belangrijk. In je lichamelijk en aanvullend onderzoek is het vooral key om niet-gediagnosticeerde risico’s op te sporen. Misschien is de patiënt een fors roker, maar is er nog nooit COPD vastgesteld. Jij hoort bij lichamelijk onderzoek een verlengd expirium met wheezing en ziet op de x-thorax een tonvormige thorax passend bij een COPD-er. Dit is goed om te weten zodat er rekening kan worden gehouden met de beademing tijdens een operatie. Of je hoort bij je hartauscultatie een forse systolische souffle die bijvoorbeeld kan passen bij een forse aortastenose. Je kunt op je x-thorax een fors vergroot hart zien wat nog niet bekend is. Of je ziet bij het ECG diverse geleidingsstoornissen. Deze bevindingen kunnen allemaal voor risico’s zorgen bij de inductie van anesthesie omdat er altijd bijwerkingen zijn van slaap- en pijnmedicatie. Die risico’s zijn geen reden om niet te opereren, maar wel fijn om van te voren te weten zodat je kan anticiperen op eventuele gevolgen. Vraag bij een overduidelijk niet-gediagnosticeerde souffle of geleidingsstoornissen de cardioloog in consult voor advies en eventueel een echo om achter de oorzaak van de souffle te komen. Dan is het ook gebruikelijk om bloedonderzoek te doen en de dingen die worden aangevraagd zullen misschien verschillen tussen de ziekenhuizen. Wat ik ben gewend is om een bloedbeeld en CRP te doen om te checken of er geen onderliggende infectie is die bijvoorbeeld de oorzaak van de val kan zijn. Of dat het hemoglobine niet ernstig laag is. Er zal altijd wat bloedverlies zijn bij een operatie en je wilt niet de operatie ingaan met een oudere patiënt met een Hb van 4.0. Daarnaast is de nierfunctie goed om te weten omdat je dus medicatie zult gebruiken als pijnstilling en om de patiënt in slaap te brengen. Sommige medicatie moet je aanpassen voor de nierfunctie, maar dan is het wel handig om te weten wat die is. En wat vaak ook nog wordt bepaald is de calcium en vitamine D concentratie als maat voor eventuele gebrek en risico op osteoporose.
Oké, met al deze onderzoeken bevestig je natuurlijk niet je vermoedelijke diagnose van een heupfractuur. Daar zul je toch echt een röntgenfoto voor moeten hebben. De opnamen die je altijd wilt hebben is een x-bekken, dus een vooraanzicht van het bekken. Vaak zie je hierop al wel of er een heupfractuur is. Maar je wilt ook een axiale heupopname hebben. Hierop kun je goed het caput en het collum zien. Deze opnames wil je altijd bij een verdenking op een heupfractuur. Bij sommige fracturen wil je meer. Bij een femurkopfractuur, oftewel de Pipkin fractuur, wil je soms een aanvullende opname, namelijk de Judet view. Dit zijn schuine opnames van het bekken om je te helpen fracturen van het acetabulum op te sporen. Soms zie je geen duidelijke fractuur op de foto, terwijl je dit wel had verwacht aan de hand van het verhaal en het lichamelijk onderzoek. Of soms is het letsel zeer uitgebreid. Dan is het goed om een CT scan van de heup te maken om een kleine fractuur op te sporen of om het uitgebreide letsel beter in kaart te brengen. Op de foto kun je diagnosticeren met welke fractuur je te maken hebt. Zit de fractuur door het caput, collum, de trochanter of net onder de trochanter? Maar de chirurgische en orthopedische wereld gaat verder. Er bestaan diverse classificaties voor elke soort heupfractuur die iets vertellen over risico’s, de behandelingskeuze en de kans op goed herstel. Die ga ik hier niet allemaal bespreken, dat is vergevorderde stof als je chirurg of orthopeed wilt worden. Waar het in de praktijk belangrijk is om het onderscheid te maken tussen een niet-gedisloceerde fractuur, dus totaal niet verplaatst, een geïmpacteerde fractuur, dus ingedeukt, en een gedisloceerde fractuur, een verplaatste fractuur. Bij een collumfractuur wordt er ook nog wel eens onderscheid gemaakt tussen een mediale en laterale collumfractuur. Bij de mediale collumfractuur zit de breuk dichtbij het caput, terwijl een laterale collumfractuur dichterbij de trochanters zit.
Je hebt de diagnose gesteld. Je hebt de risico’s ingeschat. Dan is nu de vraag, wat nu? Zoals ik je eerder al vertelde, wordt er vaak geopereerd. Maar de eerste vraag die je aan jezelf moet stellen is, wordt deze patiënt beter van een operatie? Gelukkig is hier een handig hulpmiddel voor, namelijk de Almelo Hip Fracture Score. Wat je vaak met zulke scores hebt, is dat het allemaal heel logisch is waar er op wordt gescoord. Bij de Amelo Hip Fracture Score wordt namelijk gekeken naar leeftijd, geslacht, Hb, cognitieve kwetsbaarheid, verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, aantal comorbiditeiten, maligniteit, de mobiliteit en de ASA score. Hoe hoger de score, hoe groter het risico is op mortaliteit binnen 3 maanden na de operatie. Zo heb je bij een score van 17 of hoger een mortaliteitsrisico van 50% binnen de 3 maanden!Gelukkig wordt de patiënt in de meeste gevallen wel beter van de operatie dan het zo te laten. Misschien kunnen ze niet meer zo functioneren als op het oude niveau, maar ze zullen geen pijn meer hebben en kunnen eventueel weer mobiliseren. Dan de behandelingen van de diverse soorten heupfracturen. De femurkopfractuur, de Pipkin fractuur, wordt in een paar gevallen conservatief behandeld. BIj breuken die aan de onderkant van het caput zijn en breuken die niet-gedisloceerd zijn met een stabiel heupgewricht. Patiënten mogen dan de heup 6 weken niet belasten. Ze worden regelmatig opgevolgd met een x-bekken om te kijken of de genezing voorspoedig gaat. Belangrijk is om deze patiënt die minder mobiel zijn 6 weken profylactisch fraxiparine mee te geven om het risico op een trombo embolie te verkleinen. Een bijkomende heupluxatie moet altijd direct worden gereponeerd, op de SEH of op de OK. Alle andere gevallen, dus gedisloceerde breuken en uitgebreid letsel met nog andere breuken worden operatief hersteld. De heupkop wordt hersteld met bepaalde schroeven, ook wel de Herbert screws genoemd. En uiteraard wordt begeleidend letsel ook behandeld. Ook hier wordt de genezing opgevolgd met diverse controles en het maken van röntgenfoto’s. Er zijn diverse complicaties die kunnen optreden. Er kunnen bijvoorbeeld ossificaties ontstaan, stukjes bot, die een probleem kunnen zijn voor de gewrichtsfunctie. Een vervelende complicatie is avasculaire necrose. De caput van het femur wordt via het collum voorzien van diverse bloedvaten. Zodra er een breuk zit in het caput of collum kan de bloedvoorziening worden afgesneden. Het herstel wordt hierdoor beperkt en de kop kan hierdoor afsterven en in elkaar zakken, ook wel avasculaire necrose genoemd. Doordat de breuk in een gewricht zit, kan er ook artrose optreden. En omdat je gebruik maakt van osteosynthese materiaal en de kop gebroken is geweest kan de patiënt soms lastig krijgen van een beperkte endorotatie. Het risico bij menig operatie is zenuwletsel, waarbij vooral een risico is op n. ischiadicus neuropraxie. In 60-70% van de gevallen herstelt dit spontaan, maar soms kan dit blijvend zijn.
Een collumfractuur kan ook in zeldzame gevallen conservatief behandeld worden. Als er een klein scheurtje in de hals is die verder stabiel is, kun je proberen om conservatief te behandelen. Er is alleen een kans van 30% dat de breuk gaat disloceren en je alsnog moet opereren. In de meeste gevallen wordt er operatief behandeld en dit kan op meerdere manieren. Als er weinig dislocatie is of er is bijvoorbeeld een geïnclaveerde breuk. Dat wil zeggen dat de botstukken in elkaar zijn geduwd. Dan wordt er vaak voor gekozen om deze breuk te behandelen met of 3 schroeven om de kop op zijn plek te houden. Of de zogenaamde dynamic hip screw, in de volksmond DHS genoemd. Een DHS bestaat uit 2 delen. Een schroef die in de kop wordt geplaatst en een gedeelte dat aan de schacht van de femur vastzit. Het mooiste is dat de constructie dynamisch is en hierdoor de functie van de heup zo goed mogelijk probeert na te bootsen met minder complicaties tot gevolg. Net zoals bij een femurkopfractuur bestaat er een risico op avasculaire necrose. Men hoopt dat door de minimale dislocatie de bloedvaten nog redelijk intact zijn. Dit is natuurlijk een ander verhaal bij een gedisloceerde collumfractuur. Toch willen we de beste behandeling voor de patiënt. Daarom wordt er bij jonge patiënten, onder de 70, gekeken of de DHS mogelijk is. Dit bootst namelijk het beste je heupgewricht na en het behoudt je eigen bot. Er is natuurlijk wel een groter risico op avasculaire necrose dan bij een niet-gedisloceerde fractuur, maar de winst van je eigen femurkop behouden is groter.. Een alternatief is namelijk een kop hals prothese. Dit betekent dat de femurkop wordt vervangen door een prothese. Dit wordt veelal gedaan bij patiënten boven de 70 jaar puur op basis van een verminderde levensverwachting en prima resultaat hiermee. Maar als je nog jaren mee moet, heb je natuurlijk liever niet een prothese in je lijf die een houdbaarheidsdatum heeft. Als de patiënt al tekenen heeft van artrose kan er ook worden gekeken of er direct een totale heupprothese ingezet kan worden, dan wordt niet alleen de femurkop vervangen, maar ook de kom, het acetabulum. Na het plaatsen van het osteosynthesemateriaal mag de patiënt direct mobiliseren. Patiënten waarbij de kop niet is vervangen door een metalen variant worden goed opgevolgd met afspraken en foto’s van de heup. Dat allemaal om een avasculaire necrose zo vroeg mogelijk op te sporen en schade te voorkomen. Andere complicaties zijn het niet goed passen van de prothese, pseudoartrose, infectie, nabloeding, heupluxatie, loslating materiaal, decubitus en trombose.
Dan de pertrochantaire femurfractuur. Dit is heel simpel, dit moet altijd worden geopereerd. Er zijn diverse operatietechnieken: de DHS zoals net, of een gammanail of PFN/TFN. Dit is een holle pen die in de schacht van de femur wordt getimmerd en een schroef die door die pen in de femurkop wordt geplaatst. Op die manier kan er geen rotatie plaatsvinden en heb je een stevig geheel. Het is vaak afhankelijk van het ziekenhuis en de chirurg welke techniek wordt gebruikt. Ook met deze technieken mag de patiënt na de operatie direct belasten. Complicaties zijn wondinfectie en nabloeding, opnieuw het niet goed passen van de prothese of loslating van de prothese, neuropraxie, beenverkorting en trombose.
Als laatste de subtrochantaire femurfractuur, die opereer je ook altijd. De techniek die ze gebruiken is vaak de pen met de schroef, de gammanail, PFN/TFN, en soms ook platen die de breuk bij elkaar houden. Complicaties zijn hetzelfde als hiervoor: wondinfectie, nabloeding, loslating of niet goed passen van de prothese, neuropraxie, beenverkorting en trombose. Een hele grote complicatie die ik nog niet heb genoemd is dat er een kans is op overlijden. Niet zozeer tijdens de operatie, maar vooral in de tijd erna. Dit komt omdat je vooral te maken hebt met een oudere populatie. Er is een groot risico op complicaties die niks met de operatie te maken hebben, zoals bijvoorbeeld een delier door de opname, decubitus, longembolie, pneumonie, CVA of een myocardinfarct. Er wordt gezegd dat 12 tot 37% van de ouderen met een heupfractuur overlijd binnen een jaar na de breuk. Om dit percentage enigszins wat te verlagen is het goed om preventieve maatregelen te nemen bij opname. Vraag bij een patiënt van 70 jaar en ouder de geriater in consult. Wees vooral bedacht op een eventueel delier tijdens de opname. Zorg voor delier preventieve maatregelen. En als je die niet meer weet, luister dan de podcast over delier, nummer 18. Zorg voor goede pijnbestrijding zoals een lokaal blok van de n. femoralis en orale pijnstilling. Zorg voor goede trombose profylaxe. Check met de geriater welke thuismedicatie deze patiënt heeft en wat handig is om even te onderbreken tijdens de opname. En vraag zo snel mogelijk de fysiotherapie in consult om de patiënt te mobiliseren na de operatie. Kortom: zorg voor de beste omstandigheden rond deze patiënt zodat hij of zij zo snel mogelijk weer naar huis kan. Zonder complicaties natuurlijk.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 4 p 322-323 > Klik hier voor de boeken en pockets
Surgery assistant http://www.surgeryassistant.nl/content.php?actie=17&language=NL
Comments